Mẫu 01B-HSB | Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ, ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe

0

Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ, ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (Mẫu 01B-HSB) ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam.


1. Thành phần hồ sơ giải quyết hưởng chế độ ốm đau

1.1. Đối với người lao động

Trường hợp điều trị nội trú:

– Bản sao Giấy ra viện của người lao động hoặc của con người lao động dưới 7 tuổi. Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng bản sao Giấy báo tử; trường hợp Giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì bổ sung giấy tờ khác của cơ sở khám, chữa bệnh có thể hiện thời gian vào viện;

– Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm Bản sao Giấy chuyển tuyến hoặc Giấy chuyển viện.

Trường hợp điều trị ngoại trú:

Bản chính Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám, chữa bệnh ở nước ngoài: Bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy KCB do cơ sở KCB ở nước ngoài cấp.

1.2. Đối với đơn vị sử dụng lao động

Bản chính Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (mẫu 01B-HSB).

Xem thêmHồ sơ, thủ tục giải quyết hưởng chế độ ốm đau


2. Mẫu 01B-HSB | Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ, ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe

Tải về: Mẫu 01B-HSB

Tên cơ quan, đơn vị …………..
Mã đơn vị: …………………………
Số điện thoại: ……………………

Mu 01B-HSB
(Ban hành kèm theo QĐ s: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam)

 

 

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CH ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

Đợt ……… tháng …… năm ………

Số tài khoản: ………… Mở tại: ………………. Chi nhánh: ………………….

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

STT Họ và tên Mã số BHXH Số ngày nghỉ được tính hưởng trợ cấp Thông tin về tài khoản nhận trợ cấp Chỉ tiêu xác định điều kiện, mức hưởng

(Áp dụng cho giao dịch điện tử không kèm hồ sơ

giấy)

Ghi chú
Từ ngày Đến ngày Tng số
A B 1 2 3 4 C D E
A CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
I m thường              
1
II Ốm dài ngày              
1
III Con m              
1
B CHẾ ĐỘ THAI SẢN
I Khám thai              
1
II Sảy thai, nạo hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh              
Trường hợp thai dưới 5 tuần tuổi
1
Trường hợp thai từ 05 tuần tuổi đến dưới 13 tuần tuổi
1
Trường hợp thai từ 13 tuần tuổi đến dưới 25 tuần tuổi
1
Trưng hợp thai từ 25 tuần tuổi trở lên
1
III Sinh con
Trường hợp thông thường
+ Sinh một con
1
+ Sinh đôi
1
+ Sinh từ 3 con trở lên
1
Trường hợp con chết
+ Tất cả các con sinh ra đều chết (bao gồm trường hợp sinh một con con chết, sinh từ 2 con trở lên 2 con cùng chết hoặc con chết trước, con chết sau)
Con dưới 2 tháng tuổi chết
1
Con từ 02 tháng tuổi trở lên chết
1
+ Sinh từ 02 con trở lên mà vẫn có con còn sống
1
Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4 Điều 34, khoản 6 Điều 34)
1
Trường hợp mẹ gặp rủi ro sau khi sinh (khoản 6 Điều 34)
1
Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (Khoản 3 Điều 31)
1
IV Nhận nuôi con nuôi
Trường hợp thông thường
+ Nhận nuôi 1 con
1
+ Nhận nuôi từ 2 con trở lên
1
Trường hợp NLĐ nhận nuôi con nuôi nhưng không nghỉ việc
1
V Lao động nữ mang thai hộ sinh con
Trường hợp thông thường
+ Sinh một con
1
+ Sinh đôi
1
+ Sinh từ 3 con trở lên
1
Trường hợp đứa trẻ chết
+ Tính đến thời điểm giao đứa trẻ, đứa trẻ chết
Đứa trẻ dưới 60 ngày tuổi chết
1
Đứa trẻ từ 60 ngày tuổi trở lên chết
1
+ Trường hợp sinh từ 2 đứa trẻ trở lên vẫn có đứa trẻ còn sống
VI Người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con
Trường hợp thông thường
+ Nhận một con
1
+ Nhận 2 con
1
+ Nhận từ 3 con trở lên
1
Trường hợp con chết
+ Sau khi nhận con, con chết
Con dưới 2 tháng tuổi chết
1
Con từ 02 tháng tuổi trở lên chết
1
+ Sinh từ 02 con trở lên mà vẫn có con còn sống
1
Người mẹ nhờ mang thai hộ chết hoặc gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con
1
Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ không nghỉ việc
VII Lao động nam, người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con
Trường hợp sinh thông thường
1
Trường hợp sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi
1
Sinh đôi
1
Sinh từ 3 con trở lên
1
Sinh đôi trở lên phải phẫu thuật
1
VIII Lao động nam, người chồng của người mẹ nh mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi v sinh con, nhận con              
1
IX Thực hiện các biện pháp tránh thai              
Đặt vòng tránh thai
1
Thực hiện biện pháp triệt sản
1
C NGHỈ DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE
I Ốm đau
1
II Thai sản
1
III TNLĐ-BNN
1

PHẦN 2: DANH SÁCH Đ NGHỊ ĐIU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

STT Họ và tên Mã s BHXH
(số sổ BHXH)
Đt đã giải quyết Lý do đề nghị điều chỉnh Thông tin về tài khoản nhận trợ cấp Ghi chú
A B 1 2 3 C D
A CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
I Ốm thường
1
II          
B CHẾ ĐỘ …
Cộng

*Giải trình trong trường hợp nộp hồ sơ chậm: ……………………………

………., ngày … tháng … năm ..……

Thủ trưởng đơn vị

(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu hoặc ký số)


3. Hướng dẫn điền mẫu 01B-HSB

3.1. Mục đích

Là căn cứ để giải quyết trợ cấp ốm đau, thai sản, DSPHSK với NLĐ trong đơn vị SDLĐ.

3.2. Phương pháp lập và trách nhiệm ghi

Danh sách này do đơn vị SDLĐ lập cho từng đợt đảm bảo thời hạn quy định tại Điều 102 Luật BHXH số 58/2014/QH13.

Góc trên, bên trái của danh sách phải ghi rõ tên đơn vị SDLĐ, mã số đơn vị đăng ký tham gia BHXH, số điện thoại liên hệ.

Phần đầu: Ghi rõ đợt trong tháng, năm đề nghị xét duyệt; số hiệu tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng nơi đơn vị mở tài khoản để làm cơ sở cho cơ quan BHXH chuyển tiền (trong trường hợp NLĐ không có tài khoản cá nhân).

Cơ sở để lập danh sách: hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK và bảng chấm công, bảng lương trích nộp BHXH của đơn vị.

Lưu ý: Đối với trường hợp giao dịch điện tử kèm hồ sơ giấy, khi lập danh sách này phải phân loại chế độ phát sinh theo trình tự ghi trong danh sách, những nội dung không phát sinh chế độ thì không cần hiển thị; đơn vị SDLĐ tập hợp hồ sơ đề nghị hưởng chế độ của NLĐ để nộp cho cơ quan BHXH theo trình tự ghi trong danh sách.

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CH ĐỘ MỚI PHÁT SINH

Phần này gồm danh sách NLĐ đề nghị giải quyết hưởng chế độ mới phát sinh trong đợt.

Cột A: Ghi số thứ tự

Cột B: Ghi Họ và Tên của NLĐ trong đơn vị SDLĐ đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH.

Cột 1: Ghi mã số BHXH của NLĐ trong đơn vị SDLĐ đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH.

Cột 2: Ghi ngày/tháng/năm đầu tiên NLĐ thực tế nghỉ việc hưởng chế độ theo quy định;

Cột 3: Ghi ngày/tháng/năm cuối cùng NLĐ thực tế nghỉ hưởng chế độ theo quy định.

Cột 4: Ghi tổng số ngày thực tế NLĐ nghỉ việc trong kỳ đề nghị giải quyết. Nếu nghỉ việc dưới 01 tháng ghi tổng số ngày nghỉ, nếu nghỉ việc trên 01 tháng ghi số tháng nghỉ và số ngày lẻ nếu có. Ví dụ: NLĐ thực tế nghỉ việc 10 ngày đề nghị giải quyết hưởng chế độ thì ghi: 10; NLĐ thực tế nghỉ việc 01 tháng 10 ngày đề nghị giải quyết hưởng chế độ thì ghi 1-10. Cộng tổng ở từng loại chế độ.

Cột C: Ghi số tài khoản, tên ngân hàng, chi nhánh nơi NLĐ mở tài khoản; trường hợp NLĐ không có tài khoản cá nhân thì bỏ trống.

Ví dụ: Số tài khoản 12345678xxx, Ngân hàng Nông nghiệp và Phát triển nông thôn chi nhánh Thăng Long

Cột D: Ghi chỉ tiêu xác định điều kiện, mức hưởng (Chỉ kê khai đối với đơn vị SDLĐ thực hiện giao dịch điện tử không gửi kèm theo chứng từ giấy):

+ Đối với người hưởng chế độ ốm đau:

* Ghi đúng mã bệnh được ghi trong hồ sơ. Trường hợp trong hồ sơ không ghi mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh.

* Trường hợp nghỉ việc để chăm sóc con ốm thì ghi ngày, tháng, năm sinh của con.

Ví dụ: Con sinh ngày 08 tháng 7 năm 2018 thì ghi: 08/7/2018.

+ Đối với chế độ thai sản:

* Đối với lao động nữ sinh con:

Trường hợp thông thường: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018 thì ghi: 05/4/2018

Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm con chết, trường hợp sinh hoặc nhận nuôi từ hai con trở lên mà vẫn có con còn sống thì không phải nhập thông tin này. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, chết ngày 15/7/2018 thì ghi: 05/4/2018 -15/7/2018

Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4, Khoản 6 Điều 34 Luật BHXH số 58/2014/QH13) ghi: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm mẹ chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, mẹ chết ngày 15/7/2018 thì ghi: 05/4/2018 -15/7/2018.

Trường hợp mẹ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm con (khoản 6 Điều 34 Luật BHXH số 58/2014/QH13): Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm mẹ được kết luận không còn đủ sức khỏe chăm con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, ngày, tháng, năm của văn bản kết luận mẹ không còn đủ sức khỏe chăm con 15/7/2018 thì ghi: 05/4/2018 -15/7/2018.

* Đối với nhận con nuôi: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày nhận nuôi con nuôi. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, nhận làm con nuôi ngày 12/6/2018 thì ghi: 05/4/2018- 12/6/2018

* Đối với lao động nữ mang thai hộ sinh con

Trường hợp thông thường: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018 thì ghi: 05/4/2018.

Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm con chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, con chết ngày 15/5/2018 thì ghi: 05/4/2018 – 15/5/2018.

* Đối với người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con:

Trường hợp thông thường: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm nhận con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, nhận con ngày 15/5/2018 thì ghi: 05/4/2018-15/5/2018.

Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm con chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, con chết ngày 15/5/2018 thì ghi: 05/4/2018-15/5/2018.

Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm người mẹ nhờ mang thai hộ chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, người mẹ nhờ mang thai hộ chết ngày 15/5/2018 thì ghi: 05/4/2018-15/5/2018.

Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm con (điểm c khoản 1 Điều 4 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP): Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm của người mẹ nhờ mang thai hộ được kết luận không còn đủ sức khỏe chăm con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, ngày, tháng, năm của văn bản kết luận mẹ không còn đủ sức khỏe chăm con 15/7/2018 thì ghi: 05/4/2018-15/7/2018.

* Đối với lao động nam hoặc người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con; Đối với lao động nam hoặc người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con, nhận con: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con.

* Đối với nghỉ DSPHSK sau thai sản: Ghi ngày, tháng, năm trở lại làm việc sau ốm đau, thai sản

* Đối với nghỉ DSPHSK sau TNLĐ, BNN: Ghi ngày, tháng, năm Hội đồng GĐYK kết luận mức suy giảm khả năng lao động do TNLĐ, BNN.

Cột E:

– Đối với trường hợp hưởng chế độ ốm đau:

+ Trường hợp ngày nghỉ hàng tuần của NLĐ không rơi vào ngày nghỉ hàng tuần theo quy định chung (ngày thứ Bảy và Chủ nhật) thì cần ghi rõ. Ví dụ: Ngày nghỉ hàng tuần vào ngày thứ Hai, thứ Năm hoặc Chủ nhật thì ghi: T2, T5 hoặc CN.

+ Trường hợp NLĐ làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì ghi: PCKV 0,7.

+ Trường hợp con ốm: Ghi mã thẻ BHYT của con.

– Đối với trường hợp hưởng chế độ thai sản:

+ Trường hợp khám thai: Ghi rõ ngày nghỉ hàng tuần như trường hợp hưởng chế độ ốm đau.

+ Trường hợp mẹ chết sau khi sinh và mẹ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh mà không tham gia BHXH bắt buộc: Ghi mã số BHXH hoặc số thẻ BHYT của mẹ hoặc của con.

+ Trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh từ 3 con trở lên, tính đến thời điểm giao đứa trẻ, đứa trẻ chết: Ghi số con được sinh.

+ Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con: ghi như trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh con; Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ không tham gia BHXH bắt buộc thì ghi Mã số BHXH hoặc số thẻ BHYT của người mẹ nhờ mang thai hộ hoặc của con.

+ Trường hợp lao động nam hoặc người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con: Ghi rõ ngày nghỉ hàng tuần như trường hợp hưởng chế độ ốm đau và mã số BHXH.

+ Trường hợp lao động nam hoặc người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con, nhận con: Ghi số con được sinh, nhận; nếu vợ sinh, nhận một con thì không phải ghi số con và mặc nhiên được hiểu là vợ sinh, nhận 1 con. Đồng thời ghi Mã số BHXH hoặc số thẻ BHYT của người mẹ hoặc của con.

PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

Phần danh sách này được lập đối với NLĐ đã được cơ quan BHXH giải quyết hưởng trợ cấp trong các đợt trước nhưng do tính sai mức hưởng hoặc phát sinh về hồ sơ, về chế độ hoặc tiền lương… làm thay đổi mức hưởng, phải điều chỉnh lại theo quy định.

Cột A, B, 1, C: Ghi như hướng dẫn tại Phần I.

Cột 2: Ghi Đợt/tháng/năm cơ quan BHXH đã xét duyệt được tính hưởng trợ cấp trước đây trên Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (Mẫu C70b-HD tương ứng đợt xét duyệt lần trước của cơ quan BHXH) mà có tên NLĐ được đề nghị điều chỉnh trong đợt này. Ví dụ: Đợt 3 tháng 02 năm 2018 thì ghi: 3/02/2018.

Cột 3: Ghi lý do đề nghị điều chỉnh như:

+ Điều chỉnh tăng mức hưởng trợ cấp do đơn vị SDLĐ chưa kịp thời báo tăng; do NLĐ mới nộp thêm giấy ra viện…

+ Điều chỉnh giảm mức hưởng trợ cấp do giảm mức đóng BHXH nhưng đơn vị SDLĐ chưa báo giảm kịp thời, đơn vị lập nhằm chế độ hưởng, lập trùng hồ sơ; xác định không đúng số ngày nghỉ hưởng trợ cấp…

Phần cuối danh sách phải có chữ ký số của Thủ trưởng đơn vị SDLĐ là người chịu trách nhiệm về các thông tin nêu trong danh sách; trường hợp đơn vị SDLĐ không thực hiện giao dịch điện tử thì Thủ trưởng đơn vị SDLĐ ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.

Ghi chú: Trong quá trình thực hiện, mẫu này và nội dung hướng dẫn lập mẫu có thể được sửa đổi, bổ sung bằng văn bản cá biệt cho phù hợp với yêu cầu phát sinh trong thực tiễn theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam.


4. Căn cứ pháp lý

Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ, ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (Mẫu 01B-HSB) ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam.

Tải về: Mẫu 01B-HSB

5/5 - (7 bình chọn)

 
LƯU Ý: Nội dung bài viết trên đây chỉ mang tính tham khảo. Tùy từng thời điểm và đối tượng khác nhau mà nội dung bài viết trên có thể sẽ không còn phù hợp do sự thay đổi của chính sách pháp luật. Mọi thắc mắc, góp ý xin vui lòng liên hệ về email: info@hilaw.vn
CÓ THỂ BẠN QUAN TÂM
Để lại bình luận